Probio-fix imun - probiotiká

Celiakia, diéta a probiotiká

Každodenným údelom celiatikov je výber vhodnej bezlepkovej stravy, pričom stále nezodpovedanou otázkou zostáva akceptovateľný obsah gluténu v potravinách. Európska komisia prijala nové definície „potravín s veľmi nízkym obsahom gluténu“ a „bezgluténové produkty“, ktoré by mohli byť akceptovateľné pre väčšinu celiatikov. Zistenie, že črevná mikroflóra pacientov s celiakiou sa líši od zdravých jedincov, poskytuje nový pohľad na patogenézu celiakie a do budúcnosti otvára nové možnosti diagnostiky, terapeutických, ako aj profylaktických stratégií. Predpokladá sa, že probiotické mikroorganizmy sa môžu podieľať na zlepšení zdravotného stavu celiatikov niekoľkými mechanizmami, ktoré zahŕňajú znižovanie obsahu gluténu počas výroby potravín, ovplyvnenie epiteliálnych procesov a napokon aj lokálneho imunitného systému čreva. Pravidelné užívanie probiotík by malo byť súčasťou zdravého životného štýlu a spolu s individuálne stanovenou diétou by malo zmierniť klinické prejavy celiakie a mnohým pacientom priniesť úľavu.

Celiakia postihuje 0,5-1% európskej populácie a napriek výrazným pokrokom v chápaní jej patogenézy a zlepšenej diagnostike, najúčinnejším prostriedkom zlepšujúcim stav celiatických pacientov naďalej zostáva diéta. Jedincom trpiacim celiakiou sa odporúča celoživotné vyhýbanie sa gluténu (lepku) v strave, teda hlavne pšeničnému gliadínu, sekalínu z raže a jačmennému hordeínu. Hoci sa vo vyššom veku môže zlepšiť tolerancia gluténu, väčšina z postihnutých je trvale odkázaná na bezlepkovú diétu a pre prevenciu komplikácií ju všetci celiatici musia celoživotne dodržiavať.

Zloženie a označovanie potravín po novom

V januári tohto roku prijala Európska Únia Nariadenie Komisie (ES) č. 41/2009, v ktorom sa špecifikujú kritériá pre potraviny určené na osobitné výživové účely so špeciálnym zložením, vhodným aj pre osoby trpiace neznášanlivosťou gluténu. Zverejnené záväzné pravidlá boli prijaté na 31. zasadnutí Komisie pre Codex Alimentarius v júli 2008, kde bol prijatý Kódex noriem. V Nariadení sa uvádza, že „potraviny pre osoby trpiace neznášanlivosťou gluténu, ktoré obsahujú jednu alebo viac zložiek vyrobených z pšenice, raže, jačmeňa, ovsa alebo ich krížených variantov alebo sú z nich zložené a ktoré boli špeciálne spracované tak, aby v nich bol znížený obsah gluténu, nesmú obsahovať viac ako 100 mg/kg gluténu v potravine vo forme, v akej sa predáva konečnému spotrebiteľovi.“ Vtedy sa na ich označenie použije termín „veľmi nízky obsah gluténu“. Pojem „bezgluténový“ sa môže použiť vtedy, ak obsah gluténu v potravine nepresahuje 20 mg/kg. Hoci je jednoznačné, že diétou sa u väčšiny celiatikov dá po čase dosiahnuť zmiernenie symptómov sprevádzajúcich toto ochorenie, na stanovenie klinickej hladiny tolerancie sú potrebné ďalšie štúdie.

Aký obsah gluténu je už škodlivý?

Aktuálny zdravotný stav jedincov trpiacich celiakiou komplikuje tiež individuálna citlivosť na samotný glutén, ich genetický základ, rozsah zmien lokálneho imunitného systému čreva (GALT), ako aj psychické faktory. Provokačné štúdie s gluténom alebo menšími peptidickými epitopmi poukázali na reaktívne zmeny na mukóze celiatikov už po niekoľkých miligramoch, zatiaľ čo iná skupina sledovaných pacientov dokázala tolerovať aj 50 mg gluténu v jednej dávke bez zjavných zmien na mukóze. Sledovania diétnych zvyklostí celiatikov v jednotlivých európskych krajinách ukázali veľké regionálne rozdiely v druhu konzumovaných potravín obsahujúcich lepok, ako aj v obsahu celkového prijatého gluténu. Niektorí jedinci prijímali pomerne vysoké množstvá gluténu denne, často krát aj z dôvodu nedostatkov v označovaní jeho obsahu na požitých potravinách. Na rovnakú celiakálnu diétu reagovali rozdielne pacienti v Európe a v Ázii, čo spolu s individuálnymi rozdielmi v citlivosti na glutén a možnou prítomnosťou ďalších diagnóz poukazuje na potrebu individuálneho prístupu ku každému pacientovi. Celiakálna diéta by mala odrážať miestne stravovacie zvyklosti a individuálne zloženie stravy by mal upravovať dietológ aj z dôvodu potreby kontroly telesnej hmotnosti, prevencie avitaminóz a ďalších nutričných deficiencií (napr. anémie alebo možnej osteoporózy).

Celiatik by sa mal sústrediť na obsah nežiaducich zložiek v hlavných potravinách, kde napríklad 100 gramov pšeničnej múky obsahuje zhruba 30 mg gluténu. Za absurdné považujeme pátranie po pôvode škrobu napríklad v liekoch alebo vo výživových doplnkoch, kde sa navyše nachádza farmaceuticky čistý škrob s minimálnou prímesou proteínov (okolo 60 ppm). To znamená, že jedna kapsula alebo tableta s hmotnosťou štvrť gramu by obsahovala 12 μg proteínov v prípade, že by bola celá tvorená škrobom. Navyše nové metódy ukázali, že glutén tvorí len menšiu časť celkových proteínov spojených s časticami škrobu. Podobne nezmyselné sa javí úzkostlivé sledovanie sekundárnej kontaminácie jedla nežiaducimi proteínmi pochádzajúcimi z inkriminovaných obilnín, pretože vo väčšine prípadov ide o zanedbateľné množstvá. Oveľa viac pozornosti by mal celiatik venovať poctivému dodržiavaniu diéty, vyváženosti a pestrosti každodennej stravy a celkovému zdravému životnému štýlu.

Mikroflóra celiatikov je iná

Vo viacerých štúdiách publikovaných v posledných rokoch autori zistili, že zloženie črevnej mikroflóry u pacientov s celiakiou sa líši od zdravých jedincov. Zistené rozdiely v aktivite črevných mikroorganizmov medzi zdravými a liečenými švédskymi deťmi pretrvávali aj po aplikácii diéty, pričom popísané nácie gluténom v prípade produktov, ktoré odlišnosti v aktivite črevnej flóry sa zistili aj u prvo-stupňových príbuzných detí s celiakiou. U neliečených celiatikov, ako aj po diétnych chybách sa predpokladá zvýšené riziko vzniku dysmikróbie v tráviacom trakte. Medzi predisponujúce faktory patrí porucha vstrebávania v proximálnej časti tráviaceho traktu, pankreatická insuficiencia rôzneho stupňa, porucha pasáže tráviacim traktom a porušená integrita epitelu tráviaceho traktu, čo môže potencovať baktériové prerastanie. Zloženie mikroflóry je výsostne individuálne a odzrkadľuje nielen momentálny, ale aj dlhodobý zdravotný stav organizmu. V celkovom zložení mikroflóry sa líšia dojčené a nedojčené deti, alergickí a nealergickí jedinci, a ako posledné zistenia ukazujú, aj pacienti trpiaci celiakiou. Pochopenie regulácie zloženia a aktivity natívnej mikroflóry a možnosti jej ovplyvnenia vonkajšími faktormi, akými sú aj probiotiká, môže napomôcť pri vývoji nových terapií ochorení tráviaceho traktu, vrátane celiakie.

Pôsobenie probiotík na organizmus celiatika

Vlani po prvýkrát Lindfors so spolupracovníkmi dokázali, že probiotické baktérie (Bifidobactérium lactis, kmeň LabM®, International Diagnostics Group plc., Bury, UK) sú schopné ochrániť epiteliálne bunky v bunkovej kultúre a zabrániť bunkovému poškodeniu indukovanému podaním gliadínu pšenice, pričom sa opísala inhibícia tvorby rozsiahlych zvlnení plazmatickej membrány, ako aj zmeny v expresii proteínu tesných spojov (ZO-1). Je možné, že použité baktérie dosiahli svoj protektívny účinok enzymatickou hydrolýzou gliadínu, alebo ako ďalší možný mechanizmus účinku prichádza do úvahy priama modulácia funkcie epiteliálnych buniek. V prípade viacerých probiotických kmeňov sa už pred tým opísala ich schopnosť zlepšiť bariérovú funkciu epiteliálnych buniek, meranú pomocou zmien transepiteliálnej rezistencie (TER). Niektoré probiotické kmene sú schopné chrániť epitel taktiež stabilizáciou tesných spojov a sekréciou mucínu, čo pravdepodobne napomáha pri ochrane pred patogénnymi baktériami alebo prozápalovými cytokínmi. Doteraz publikované výsledky však potvrdzujú, že špecifické účinky probiotík sa viažu len na konkrétne kmene.

Zdravšie potraviny vďaka probiotikám

Už niekoľko rokov existujú snahy znížiť obsah gluténu ešte pred jeho trávením, hlavne jeho hydrolýzou počas kvasenia cesta, keďže chlieb je najčastejšie konzumovanou potravinou s možným obsahom lepku najmä v krajinách strednej a severnej Európy. Viacero tímov opísalo účinnú enzymatickú hydrolýzu gluténu pomocou probiotických baktérií pridaných do chlebového cesta počas kvasného procesu. Vďaka účinku proteáz laktobacilov a húb je možné znížiť nielen riziko možnej kontamiby glutén nemali obsahovať, ale ako ukázali sledovania in vitro a in vivo u celiatických pacientov, týmto spôsobom bude možné vyrábať tolerovateľné pečivárske produkty. Študované probiotické bakteriálne kmene boli schopné s rôznou účinnosťou hydrolyzovať taktiež gliadínové peptidy, ktoré sa spolupodieľajú na patogenéze celiakie. Aplikácia vybraných probiotík na zníženie celkového obsahu gluténu v kvasených múčnych produktoch však pravdepodobne nikdy nebude do dôsledku riešiť problém kontaminácie rôznych potravín stopovými množstvami problémových proteínov a peptidov. Ako perspektívnejšie sa ukazuje vyselektovanie vhodných probiotických kmeňov, ktoré by boli schopné degradovať glutén priamo v tráviacom trakte a zároveň posilniť mechanizmy chrániace epitel čreva pred podobnými zložkami potravy.

Výber vhodných probiotík

Celiakia sa charakterizuje ako imunitne sprostredkované zápalové ochorenie tenkého čreva spôsobené expozíciou na isté množstvo gluténu. Práve podávanie niektorých probiotických kmeňov viedlo k priaznivému ovplyvneniu zápalového procesu črevného epitelu spojeného napríklad s výskytom IBD a/alebo alergie. Vybrané probiotické kmene majú vďaka dokázanej adhézii na mukózu čreva schopnosť indukovať lokálnu a systémovú imunitnú odpoveď, pričom medzi najlepšie opísané kmene v tomto smere patria L. rhamnosus, kmeň GG® (ATCC 53103) a Bifidobacterium animalis subsp. lactis, kmeň BB-12® (DSM 10140). Pri odporúčaní jednotlivých probiotík sa preto ich špecifické vlastnosti a klinické účinky musia striktne viazať ku konkrétnym jedinečným probiotickým kmeňom.

Účinnosť probiotického prípravku je podmienená kvalitatívnymi vlastnosťami vybratého bakteriálneho kmeňa či kmeňov a množstvom živých baktérií, ktoré sú schopné osídlovať miesto svojho účinku. Konkrétne kmene (nie rody alebo druhy) sa líšia vo svojich dôležitých vlastnostiach, ako sú odolnosť voči žalúdočným a žlčovým kyselinám, adhézia k črevnej mukóze, produkcia antimikrobiálnych látok, rozsah a dĺžka kolonizácie, ovplyvnenie imunitného systému hostiteľa, spôsob imunomodulácie a pretrvávanie zistených účinkov.

Uvedenie špecifických probiotík do bežnej praxe určených pre pacientov s celiakiou si však vyžaduje vykonanie ďalších experimentálnych a klinických štúdií, ktoré by presnejšie opísali mechanizmus ich účinku a detaily klinickej aplikácie najmä v prípadoch, keď pacienti dostatočne nereagujú na diétny režim. Probiotiká sú perspektívnym riešením pre celiatikov, pričom užívanie účinných kmeňov môže priniesť aj ďalšie, prídavné zdraviu prospešné benefity. Nachádzame sa však asi ešte len na začiatku tejto zjavne perspektívnej cesty využitia našich odvekých „spoločníkov“.

Doc. RNDr. Miloš Mikuš, CSc., Ing. Gabriela Butášová, S&D Pharma SK s.r.o.
Doc. MUDr. Milan Kuchta, CSc. Mim. prof., II. klinika detí a dorastu LF UPJŠ a DFN, Košice
MUDr. Božena Nováková, IV. interná klinika a CPŠM LF UPJŠ a FN LP, Košice

  1. Akobeng AK, Thomas AG, Aliment Pharmacol Ther. 2008, 27(11): 1044-52.
  2. Bai YH et al., Phytoter Res. 2005, 19: 1009-12.
  3. Björksten B, Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2005, 5: 249-253.
  4. Blumer N et al., Clin Exp Allergy. 2007, 37(3): 348-357.
  5. Butterworth JR et al., Clin Nutr. 2004, 23(5): 1127-34.
  6. Catassi C et al., Am J Clin Nutr. 2007, 85(1): 160-6.
  7. Ciacci C et al., Aliment Pharmacol Ther. 2005, 21(4): 421-9.
  8. Collin P et al., Aliment Pharmacol Ther. 2004, 19(12): 1277-83.
  9. De Angelis M et al., J Food Prot. 2007, 70(1): 135-44.
  10. Di Cagno R et al., Appl Environ Microbiol. 2002, 623-33.
  11. Di Cagno R et al., Appl Environ Microbiol. 2004, 70: 1088-96.
  12. Ellis HJ, Ciclitira PJ, Can J Gastroenterol. 2001, 15(4): 243-7.
  13. Fasano A et al., J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2008, 47(2): 214-9.
  14. Gerez CL et al., Lett Appl Microbiol. 2006, 42: 459-64.
  15. Gibert A et al., Eur J Gastroenterol Hepatol. 2006, 18(11): 1187-95.
  16. Gobbetti M et al., Food Microbiol. 2007, 24: 187.
  17. He F et al., Microbiol Immunol. 2002; 46(11): 781
  18. Chermesh I, Eliakim R,World J Gastroenterol. 2006, 12(6): 853-7.
  19. Hischenhuber C et al., Aliment Pharmacol Ther. 2006, 23(5): 559-75.
  20. Iliev ID et al., Cell Microbiol. 2005, 7(3): 403-414
  21. Isolauri E, Am J Clin Nutr. 2001, 73(suppl): 1142S-6S.
  22. Kamilova AT et al., Zh Mikrobiol Epidemiol Immunobiol. 2001, 3: 97-9.
  23. Kasarda DD et al., J Agric Food Chem. 2008, 56(21): 10292-302.
  24. Kirjavainen PV et al., FEMS Immunol Med Microbiol. 2001, 32: 1-7.
  25. Klingberg TD et al., Appl Environ Microbiol. 2005,
  26. Kopečný J et al., Folia Microbiol (Praha). 2008, 53(3): 214-6.
  27. Laitinen K et al., Br J Nutr. 2005, 94: 565-574.
  28. Lindfors K et al., Clin Exp Immunol. 2008, 152: 552
  29. Otte JM, Podolsky DK, Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 2004, 286: G613-26.
  30. Peräaho M et al., Aliment Pharmacol Ther. 2003, 17(4): 587-94.
  31. Resta-Lenert S, Barrett KE, Gastroenterology. 2006, 130(3): 731-46.
  32. Rizzello CG et al., Appl Environ Microbiol. 2007,
  33. Sanz Y et al., FEMS Immunol Med Microbiol. 2007, 51(3): 562-8.
  34. Tjellström B et al., Am J Gastroenterol. 2005, 100(12): 2784-8.
  35. Tjellström B et al., Scand J Gastroenterol. 2007, 42(10): 1204-8.
  36. Yan F et al., Gastroenterology. 2007, 132: 562-75.
  37. Zotta T et al., J Agric Food Chem. 2006, 54: 2567-74.

Probio-fix IMUN